Quando o contrato vira motivo de disputa
No Brasil, milhões de pessoas dependem de planos de saúde para tratamento e bem-estar. Porém, o cenário recente demonstra que muitas operadoras estão enfrentando um volume crescente de ações judiciais — muitas vezes relacionadas a serviços que já deveriam ser garantidos.
Judicialização em números: um aumento exponencial
No 1º trimestre de 2025, as operadoras gastaram R$ 3,9 bilhões com despesas judiciais, contra R$ 1,2 bilhão no mesmo período de 2020. Isso representa mais que o triplo em 5 anos, saltando de 0,65% para 1,49% das despesas assistenciais. A maior parte dessas ações envolve justamente procedimentos que, em tese, já estavam contratualmente previstos.
A maior parte das ações trata de cobertura de procedimentos já contratados
Segundo mais de um levantamento, 62% dessas despesas judiciais envolvem tratamentos que deveriam estar previamente autorizados nos contratos. Outro dado relevante: 65% das ações contra operadoras referem-se à negativa de cobertura assistencial, principalmente em casos de cirurgias (51%) e medicamentos (12%).
Queixas em alta: volume nunca antes visto
As reclamações registradas na ANS por negativa de cobertura saltaram de 61,5 mil em 2014 para 292 mil em 2023 — alta de 374% em dez anos. E esse número continua a crescer: de janeiro a abril de 2024, foram 104 mil queixas, um aumento de 35% em relação ao mesmo período do ano anterior.
Por que os planos negam a cobertura?
Boa parte das negativas se baseia em justificativas como:
- O procedimento não consta no rol da ANS
- Não há previsão expressa no contrato
- Falta de autorização regulatória
- Condições clínicas não atendidas
Mesmo após a aprovação da Lei 14.454/2022, que ampliou a interpretação do rol da ANS (tornando-o uma referência, e não um limite absoluto), muitas operadoras ainda mantêm uma leitura restritiva, o que acaba judicializando demandas que poderiam ser resolvidas de forma administrativa.
Consequências para o sistema
O aumento das ações judiciais tem reflexos diretos sobre o setor. Além dos altos custos, existe o risco de repasse desses valores aos consumidores, por meio de reajustes. O Judiciário, por sua vez, também sofre com a sobrecarga de milhares de processos que tratam, em muitos casos, de direitos já contratados e reconhecidos.
Esse cenário afeta não só os usuários, mas também as operadoras que tentam manter boas práticas. O ambiente de insegurança jurídica e a desconfiança generalizada prejudicam o equilíbrio entre a oferta de serviços e a sustentabilidade econômica.
Conclusão
A judicialização da saúde suplementar no Brasil é um reflexo de falhas em contratos, regulação e práticas gerenciais. Quando tratamentos contratados são negados com base em critérios administrativos rígidos, o Judiciário se torna o único caminho para muitos usuários — elevando os custos e gerando desgastes.
É possível reverter essa tendência com regulação eficaz, contratos mais claros e canais administrativos sólidos, que priorizem a saúde e os direitos do paciente. A busca por equilíbrio é difícil, mas necessária. Um cenário operacional pragmático e ético – sem vilões nem mocinhos – é o melhor que pode acontecer para a saúde das pessoas. E para a reputação do setor.
Fontes
https://economia.uol.com.br
https://noticias.uol.com.br/
https://www.camara.leg.br
https://www.rhnoticias.com.br
