Rol taxativo: reversão
Com a nova Lei 14.454/2022 em vigor, lista volta a ser exemplificativa.
Mover-se, progredir ou construir com segurança em terreno pedregoso, irregular, instável, é uma tarefa arriscada, talvez impossível. É uma bela metáfora para um termo atualmente, no Brasil, cada vez mais citado, mas nem sempre bem entendido: insegurança jurídica.
Trata-se daquele cenário regido pelo princípio da imprevisibilidade na aplicação da legislação ao ambiente de negócios, portanto da impossibilidade de empresas e investidores terem maior estabilidade para planejar, investir, desenvolver-se. Enfim, fazer... negócios.
O setor de saúde - quase todos os players incluídos - experimenta no momento uma situação bastante icônica deste conceito, o próprio sobressalto de quem entra, no meio de uma jornada, em área turbulenta. Motivo: o rol da ANS, que era exemplificativo, virou taxativo. E depois desvirou, tornando-se exemplificativo de novo.
Para quem não sabe, o assim chamado rol da Agência Nacional de Saúde é, em síntese, a lista de tratamentos cobertos por planos de saúde. Em junho, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu que ele deveria ser considerado taxativo, o que desobrigaria os convênios médicos a cobrir procedimentos que não estejam nele previstos, além de retirar (ou ao menos dificultar) às pessoas recorrer à Justiça para conseguir tratamentos específicos não listados.
Mas agora, há apenas alguns dias, a Presidência da República sancionou a lei 14.454/2022 - que teve origem no PL 2033/22 - e torna novamente o rol exemplificativo. Ou seja, serve como exemplo para tratamentos básicos, mas não limita a cobertura dos planos. A condição é que os procedimentos “extras” atendam a pelo menos um dos seguintes critérios (descritos resumidamente):
- Ter eficácia comprovada pela ciência;
- Autorização da Anvisa;
- Recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologia no SUS (Conitec);
- Recomendação de pelo menos um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional que tenha aprovado o tratamento para seus cidadãos.
A reversão legal foi uma espécie de resposta à mobilização social de associações de pacientes/usuários de planos de saúde contra a decisão do STJ em junho. Envolveram-se nessa polêmica cidadãos com interesse genuíno, mas também artistas e celebridades diversas, que pouco provavelmente compreendem o segmento de saúde ou a necessidade de manter uma empresa, inclusive dessa área, economicamente saudável.
Com certeza a questão é complexa e não se pode dar razão absoluta a nenhum dos lados, mas o vaivém de decisões e a frágil base jurídica atual configuram, para quem atua no setor, ou precisa dele, o pior dos mundos: empresas e segurados sem saber bem o que podem ou não fazer, em que circunstâncias, por quanto tempo. Não é difícil imaginar as implicações na vida de todos os envolvidos.
Em posicionamento divulgado à imprensa, a Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde), que representa diversos grupos de operadoras de planos e seguros privados de assistência à saúde, lamentou a decisão, afirmou que a mudança coloca o Brasil “na contramão das melhores práticas mundiais” de incorporação de medicamentos e procedimentos em saúde e “dificulta a adequada precificação dos planos e compromete a previsibilidade de despesas assistenciais, podendo ocasionar alta nos preços das mensalidades e expulsão em massa dos beneficiários da saúde suplementar”.
Difícil que o apocalipse se abata sobre o setor, assim como a decisão anterior não assegurava a ninguém um lugar no paraíso. Mas entre um e outro extremos, a dificuldade de encontrar um ponto sustentável de equilíbrio com certeza pode fazer muita gente cair pelo caminho. “Gente” no sentido real e figurado. “Cair” também.
A FenaSaúde avalia recorrer ao Judiciário, “em defesa dos cerca de 50 milhões de beneficiários que hoje dependem dos planos de saúde no país”. Ou seja, mais desdobramentos jurídico-legais podem estar por vir. É um daqueles casos em que uma frase pronta ganha força de sentido, além de parecer uma boa ideia - senão o único jeito - para concluir um raciocínio:
“Aguarde as cenas dos próximos capítulos”
Fontes
www.blog.neoway.com.br
www.setorsaude.com.br
www.12.senado.leg.br
www.jota.info
www.olhardigital.com.br
Rol taxativo: novidades?
A inclusão de novos procedimentos está em discussão no Congresso.
Em junho, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu que a lista de tratamentos cobertos por planos de saúde - o chamado “rol” da Agência Nacional de Saúde (ANS) - deve ser considerada taxativa, o que desobrigaria os convênios médicos a cobrir procedimentos (exames, terapias, cirurgias, fornecimento de medicamentos) que não estejam nela previstos. Falamos disso aqui em nosso blog na ocasião, abordando as nuances da questão e os argumentos tanto de quem é contra como a favor da decisão.
Agora parece haver no horizonte novidades importantes sobre o assunto: na terça-feira, 23 de agosto, o Senado Federal se reuniu para debater com especialistas, entidades e agentes da saúde a possibilidade de ampliar do rol da ANS, alterando a lei que rege a saúde suplementar para acomodar novas coberturas de assistência médica e odontológica. No início deste mesmo mês, a Câmara aprovou o PL 2033/22, que estabelece critérios para permitir a inclusão de procedimentos que não constam na lista atual da ANS.
A proposta tramita no Senado e deve ser deliberada diretamente, sem passar pelas comissões permanentes da Casa (o que, por si só, já provoca certo estranhamento). As votações do PL no Plenário estão previstas para os dias 29 e 30 de agosto. Relator do projeto, o senador Romário (PL-RJ) deu indicações de que manterá praticamente intocado o entendimento da Câmara dos Deputados, que aprovou o PL no começo de agosto.
Segundo o texto, os planos de saúde poderiam passar a cobrir, em alguns casos, serviços com comprovação da eficácia baseada em evidências científicas e plano terapêutico; recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologia no SUS; e indicação de órgão de avaliação de tecnologias em saúde.
Durante a sessão, a ANS e o Ministério da Saúde argumentaram o que era de se esperar: que ampliar o rol levaria a um aumento nos preços dos planos, que seria repassado aos consumidores, e que boa parte deles não teria condições de arcar com esses custos. Nem é preciso dizer que há, e sempre haverá, protestos e argumentos do outro lado, que deseja a maior cobertura possível sem considerar os respectivos impactos financeiros e a própria sobrevivência do setor.
Esses são, novamente, dois lados um tanto simplistas de uma questão quase sempre tratada com maniqueísmo, visão de mundo em que praticamente tudo é uma contenda entre opostos incompatíveis, algo como o bem contra o mal, mocinhos contra vilões - uma receita quase infalível para o abandono da racionalidade, na verdade a única via para equacionar e solucionar problemas complexos, que quase nunca satisfazem por completo todos os lados.
Qualquer que seja a decisão parlamentar, a melhor saída para a sociedade provavelmente será conquistar, de preferência num futuro muito próximo, uma segurança jurídica suficiente para balizar as decisões e ações de todos os envolvidos: instâncias reguladoras, operadoras, beneficiários, corretoras e toda a cadeia de negócios que fornece a milhões de pessoas tanto melhor tratamento de saúde quanto desenvolvimento econômico - inclusive geração de empregos.
Embora o campo seja bem diferente - e sempre haja motivos insondáveis envolvidos na criação de leis - vamos todos torcer para que o senador Romário consiga ser, aqui também, aquilo que primeiro o consagrou como personalidade pública: um craque.
Fontes
www.revistaapolice.com.br
www25.senado.leg.br
www.uol.com.br
Rol taxativo: nuances
Maniqueísmo é uma visão de mundo com origens filosófico-religiosas que concebe a vida segundo um dualismo entre poderes opostos e incompatíveis: algo como o bem e o mal absolutos. É de uma concepção maniqueísta que surgem mocinhos e vilões recorrentes e estereotipados em filmes de Hollywood e - mais grave - polarizações políticas como a que vivemos no Brasil hoje. É uma atitude maniqueísta que faz as pessoas “abandonarem” a racionalidade e ficarem cegas a nuances de questões complexas.
O assim chamado rol taxativo, que vem sendo muito falado e discutido desde o início de junho, é uma questão que parece ter sido talhada sob medida para suscitar opiniões e posturas maniqueístas. Há cerca de 3 semanas, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu que a lista de tratamentos cobertos por planos de saúde - o chamado “rol” da Agência Nacional de Saúde (ANS) - deve ser considerada taxativa, o que supostamente desobriga os convênios médicos a cobrir procedimentos (exames, terapias, cirurgias, fornecimento de medicamentos) que não estejam nela previstos.
De um lado, porta-vozes das operadoras de saúde falam de um cenário “catastrófico” caso a decisão tivesse sido em contrário (considerando o rol como exemplificativo), o que abriria margem para que fossem contemplados procedimentos não previstos na lista, inclusive por vias judiciais. A alegação, plausível, é que sem saber quais tratamentos são obrigados a oferecer, por lei, os planos não têm a previsibilidade de custos indispensável para calcular o valor dos serviços que oferecem.
De outro lado, muitos pacientes - inclusive com doenças graves e crônicas - que hoje recebem tratamento devido a liminares e outros mecanismos legais, alegam que a exclusão de procedimentos possivelmente resultante da decisão do STJ terá impacto tão profundo no atendimento às pessoas que vai acabar tirando vidas. Também é um argumento bastante forte e impossível de ignorar.
Qual seria, então, a decisão mais “correta”, mais adequada, “do bem”? Provavelmente, ela não existe: é uma imposição da realidade que em muitos casos não há uma alternativa em que todos saiam ganhando, ou ninguém se sinta, em alguma medida, prejudicado. Para evitarmos o maniqueísmo, portanto, vamos falar das nuances.
As nuances
• Parece óbvio que uma prestadora de serviço - qualquer serviço - saiba previamente o que é obrigada a “entregar” por lei, para que possa se planejar. Quando a regulamentação é demasiadamente aberta, ou vaga, sempre haverá distorções e, talvez, abusos por parte do consumidor.
• Embora seja uma empresa prestando um serviço e cobrando por ele, o tema saúde é e sempre será sensível, e talvez não seja adequado, nem desejável, nem humano, que o segmento seja regido pela mesma lógica de outras áreas, nas quais a busca (legítima) exclusivamente por lucro não tem o potencial de comprometer saúde e vidas.
• A decisão do STJ não obriga as demais instâncias da Justiça a seguir seu entendimento, embora o julgamento sirva de orientação e provavelmente represente uma mudança na jurisprudência.
• A decisão prevê exceções, como terapias expressamente recomendadas pelo Conselho Federal de Medicina (CFM), tratamentos para câncer e medicações off-label (usadas, com prescrição médica, para tratamentos que não constam na respectiva bula).
• É possível contratar cobertura ampliada ou negociar aditivo contratual, e não havendo substituto terapêutico no rol, ou quando esgotados os procedimentos nele incluídos, pode haver, em caráter excepcional, a cobertura de tratamentos indicados por profissionais de saúde.
• A imprevisibilidade financeira da operadora acaba por encarecer o plano adquirido por todos, pois é necessário que sua operação seja economicamente sustentável. Assim, o rol taxativo também tem potencial para beneficiar pacientes, ampliando o acesso à saúde suplementar ou diminuindo a pressão financeira sobre os já associados/usuários.
• O que mudou foi a orientação jurídica para o entendimento do rol, agora visto como taxativo, mas o rol em si não está “congelado” e passa por atualizações periódicas de acordo com o desenvolvimento da ciência e da medicina. Ao entrar no rol, um tratamento para a ser obrigatoriamente coberto pelos planos. Há poucos dias, aliás - talvez já sob o efeito de certa pressão popular pós-decisão do STJ, que teve até vídeo de celebridade “global” nas redes sociais - a ANS decidiu ampliar as coberturas do rol para pessoas com transtornos globais do desenvolvimento, entre os quais está o transtorno do espectro autista (TEA).
• É verdade que as operadoras de saúde têm junto à população em geral uma persistente imagem de quem pratica reajustes abusivos, alegando algo como “aumento dos custos de insumos e tecnologias da saúde”, também uma definição bastante genérica e vaga - como afirmam ser o rol exemplificativo.
• A pouca transparência na relação com os clientes, resultante disso, faz com que eles tendam a não acreditar na redução de preços mesmo com a decisão sobre o rol taxativo. Justificada ou não - ou válida em alguns casos e noutros não - essa imagem não favorece discussões e decisões equilibradas e precisa ser considerada pelos players do mercado.
Antes do fechamento deste nosso artigo, um partido político entrou no Supremo Tribunal Federal com ação direta de inconstitucionalidade para suspender a interpretação que definiu o rol da ANS como taxativo. Como se sabe, no STF tudo pode acontecer, e recentemente têm dominado por lá decisões um tanto quanto improváveis.
O importante para quem tem de se demorar sobre a questão, como nós e nossos clientes, é tentar formar uma opinião baseada na realidade, em fatos, mas também conhecendo e respeitando perspectivas diversas e tendo em mente que, qualquer que sejam os desdobramentos futuros, alguém sairá contrariado. É a dinâmica da vida, em muitos casos.
Para enfrentá-la de forma produtiva, talvez o ideal seja aplicarmos ao máximo a característica que nos diferencia: a racionalidade. É mais fácil chegar à melhor solução para a maioria quando se dialoga sem o calor das paixões, sem rigidez e preconceito, sem ideologias extremas, sem considerar que sempre há bandidos e vilões - sem maniqueísmo.
Fontes
www.revistaapolice.com.br
www.g1.globo.com
www.stj.jus.br
www.noticias.uol.com.br/saude
www.oncoguia.org.br
www.jota.info
